Checklisten & Vorlagen: Alles zum Download

Hier stehen alle Vorlagen aus der Reihe – kompakt, kopierbar, sofort nutzbar.
Einfach in ein Dokument einfügen, Lücken füllen, abspeichern, fertig.
Familien-Dreieck: Senior*in liefert Infos, Kinder füllen aus, Enkel speichern & teilen.

Brunos Klartext: „Papierkram ist wie Seegang: Mit Checkliste wird’s schaukelig – aber man kommt trocken an.“

1) Antrag Pflegegrad – Kurzbrief / E-Mail

Kurzbrief (Copy & Paste)

[Absender]

[Adresse]

[Telefon/E-Mail]

[Versichertennummer]

An die Pflegekasse bei der [Krankenkasse]

[Adresse] – [Ort, Datum]

Betreff: Antrag auf Pflegegrad für [Name, Geburtsdatum]

Hiermit beantragen wir einen Pflegegrad für o. g. Person.

Bitte bestätigen Sie den Eingang und senden Sie die weiteren Unterlagen zu.

Mit freundlichen Grüßen

[Unterschrift, Name]

E-Mail (sehr kurz)

Betreff: Antrag auf Pflegegrad – [Name, Geburtsdatum, Vers.-Nr.]

Guten Tag,

hiermit beantragen wir für [Name, Geburtsdatum] einen Pflegegrad.

Bitte bestätigen Sie den Eingang und senden Sie uns die Unterlagen zu.

Kontakt: [Telefon/Adresse].

Freundliche Grüße

[Name, Beziehung]

2) Telefonleitfaden Pflegekasse (Antrag)

Guten Tag, hier ist [Name], [Tochter/Sohn/Bevollm.].

Für [Name, Geburtsdatum, Vers.-Nr.] beantragen wir einen Pflegegrad.

Bitte notieren Sie das heutige Datum als Antragseingang

und senden Sie uns die Unterlagen zu. Rückrufnummer: [Nummer]. Danke!

3) Begutachtung – Protokollvorlage

Begutachtung – Protokoll

Name: Geb.: Datum: Gutachter*in:

MOBILITÄT

• Aufstehen/Setzen: __________ (Zeit: ___) Hilfe: ☐ Anleitung ☐ Teilhilfe ☐ Vollhilfe

• Treppe/Toilette: ____________________________________________

DENKEN/KOMMUNIKATION

• Orientierung/Erinnern: ______________________________________

• Gespräche/Telefon: __________________________________________

VERHALTEN/PSYCHE

• Unruhe/Nacht (Häufigkeit): __________________________________

• Stimmung/Antrieb: ___________________________________________

SELBSTVERSORGUNG

• Waschen/Duschen: __________ (Zeit: ___) Hilfe: ☐ A ☐ T ☐ V

• Anziehen/Strümpfe: _________________________________________

• Essen/Trinken: _____________________________________________

KRANKHEIT MANAGEN

• Medikamente (Anleitung nötig?): ______________________________

• Messungen/Verbände/Inkontinenz: _____________________________

ALLTAG & TEILHABE

• Haushalt/Kochen/Tagesstruktur: ______________________________

• Soziale Kontakte: ___________________________________________

STÜRZE/RISIKEN (Datum & Situation):

• _____________________________________________________________

BESONDERE BEISPIELE (Minuten + Häufigkeit):

• _____________________________________________________________

4) Widerspruch – fristwahrend + Begründung

Fristwahrender Kurz-Widerspruch

An die Pflegekasse [Name] – Vers.-Nr. [XYZ]

Betreff: Widerspruch gegen den Bescheid vom [Datum] – Pflegegrad [X] für [Name]

Hiermit lege ich fristwahrend Widerspruch gegen den oben genannten Bescheid ein.

Die Begründung reiche ich nach.

Mit freundlichen Grüßen

[Name, Adresse, Telefon/E-Mail]

Begründungsbausteine (einsetzen & kürzen)

Die Einstufung bildet den tatsächlichen Hilfebedarf nicht ab.

Selbstversorgung:

– Duschen nur mit Hilfe, ca. 25 Min., 3–4×/Woche; ohne Hilfe nicht möglich.

– Kompressionsstrümpfe: Anziehen allein nicht möglich.

Krankheitsbedingte Anforderungen:

– Tägliche Anleitung zur Medikamenteneinnahme erforderlich;

ohne Erinnerung kommt es zu Vergessen/Doppeleinnahmen.

Mobilität/Nacht:

– Nächtlich 2 Toilettengänge mit Begleitung; Sturzneigung.

Stürze am [Datum1], [Datum2].

Kognition/Alltag:

– Orientierungsschwierigkeiten, Kochen nur unter Aufsicht (Herd bleibt sonst an).

Anlagen: Tagebuch/Protokoll, Sturzliste, Arzt-/Therapiebriefe, Medikamentenplan.

Ich rege eine Nachbegutachtung an.

5) Leistungs-Matrix (zum Ausfüllen & Aktualisieren)

Hinweis: Konkrete Euro-Beträge bitte zentral pflegen. Tragt hier die aktuellen Werte ein.

LeistungPG1PG2PG3PG4PG5

Pflegegeld (Familie)

Ambulante Sachleistung

Kombinationsleistung (%)Anteil Dienst _% / Pflegegeld _%

Entlastungsbetrag (mtl.)

Tagespflege (Budget)

Kurzzeitpflege (Budget/Jahr)

Verhinderungspflege (Jahr)

6) Kontaktliste (Familien-Dreieck)

Name/Rolle | Telefon | E-Mail | Notizen

--------------------- | --------- | ------------- | -------------------------------

Kind A (Captain) | 01… | …@… | Kasse/Ärzte, Fristen

Kind B (Stellvert.) | 01… | …@… | Termine, Fahrdienste

Enkel (Technik) | 01… | …@… | Scans, Kalender, Erinnerungen

Hausarzt | 06… | …@… | Sprechzeiten …

Pflegekasse | 08… | …@… | Vers.-Nr. …

Pflegedienst | 07… | …@… | Tour morgens …

Tagespflege | 07… | …@… | Di/Do 9–15, Fahrdienst

Nachbar Herr/Frau … | 06… | — | Zweitschlüssel

7) Notfallmappe – 1-Seiten-Template

NOTFALLMAPPE – [Name] Stand: [Datum]

PERSON

Geburtsdatum: Adresse: _________ Hausnotruf: Ja/Nein – Anbieter/Kd.-Nr.:

KONTAKTE (Rufnummern in dieser Reihenfolge anrufen)

[Name, Beziehung] 01…
[Name, Beziehung] 01…

Hausarzt: [Name] 06… Pflegedienst: [Name] 07…

MEDIKAMENTE (täglich)

Morgens: Mittags: Abends: Bedarfsmed.:

DIAGNOSEN/HINWEISE (Stichworte)

– z. B. Sturzrisiko, Diabetes, Demenz, Allergien (Penicillin)

VOLLACHTEN/UNTERLAGEN

– Vorsorgevollmacht / Patientenverfügung: Ja/Nein – Ablageort: __________

– Ausweis/Vers.-Karte: Kopie liegt bei

(Analog ausdrucken → Kühlschrank/Flur; digital in 09_Notfallmappe ablegen.)

8) Wohnumfeld – Antrag (kurz)

Betreff: Antrag auf wohnumfeldverbessernde Maßnahme – [Name, Vers.-Nr., Pflegegrad X]

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir beantragen folgende Maßnahmen:

– Haltegriffe Dusche/WC, Duschsitz, Schwellenreduktion am Bad.

Begründung: Erhöhtes Sturzrisiko; sichere Körperpflege ohne diese Hilfen nicht möglich.

Beigefügt: Fotos, zwei Kostenvoranschläge.

Bitte um Bewilligung vor Baubeginn.

Mit freundlichen Grüßen

[Name, Kontakt]

9) Pflegedienst anfragen – Telefon & E-Mail

Telefon

Guten Tag, hier ist [Name]. Für [Name, Pflegegrad X] suchen wir Unterstützung ab [Datum].

Bedarf: morgens Waschen/Anziehen (inkl. Kompressionsstrümpfe), abends Medikation.

Start: [Anzahl] Einsätze/Woche. Haben Sie freie Touren? Uhrzeiten?

Kennenlerntermin möglich?

E-Mail

Betreff: Anfrage ambulante Pflege – [Name, Pflegegrad X]

Guten Tag,

wir suchen ab [Datum] Unterstützung bei [Leistungen].

Bitte teilen Sie freie Kapazitäten/Uhrzeiten und das weitere Vorgehen mit.

Vielen Dank!

[Name, Telefon]

10) Pflegekurse & Beratung – Merkzettel

Pflegestützpunkt Termin vereinbaren (Lotsenfunktion).
§7a-Pflegeberatung bei der Kasse anfordern (Versorgungsplan).
Pflegekurs §45 buchen (online/Präsenz).
Beratungseinsatz bei Pflegegeld terminieren (Pflicht).

11) Familien-Kalender – Standard-Einträge (Beispiele)

„MD-Begutachtung 10:00–11:30 (Zuhause) – Protokoll bereitlegen“
„Beratungseinsatz PG2 – halbjährlich (Wiederholung)“
„Tagespflege Di/Do 9–15 Uhr (Fahrdienst)“
„Hausnotruf Testalarm – monatlich“
„Medikamente auffüllen – alle 4 Wochen“

12) Checkliste „Start in 7 Tagen“

☐ Antrag gestellt (Telefon + Kurz-E-Mail) ☐ Begutachtungs-Protokoll vorbereitet ☐ Unterlagen-Mappe & Kontaktliste angelegt ☐ Widerspruchs-Muster abgespeichert (für den Fall der Fälle) ☐ Leistungs-Matrix mit aktuellen Werten gefüllt ☐ Notfallmappe analog & digital erstellt ☐ Pflegedienst/Tagespflege angefragt, Termine im Kalender

Nächste Schritte

Braucht ihr konkrete PDFs? Sagt Bescheid, welche Vorlagen ihr als druckfertige Einseiter wollt (z. B. Protokoll, Notfallmappe, Widerspruch).
Wir passen die Leistungs-Matrix gern mit den aktuellen Beträgen an, wenn ihr möchtet.

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